1980’li yıllardan günümüze kadar ki dönemde, küreselleşme olgusunun yoğun etkisiyle birlikte küresel sağlık politikaları ve uygulamalarında da önemli bir değişim ve dönüşüm gerçekleşmiştir
Devletlerin sosyal, siyasal ve kültürel gelişimlerini etkileyen en önemli parametrelerden birisi de ekonomik kalkınma düzeyidir. EKD, dünya nüfusunun yaklaşık dörtte üçünü oluşturan az gelişmiş ülkelerin mevcut süreçte en önemli problemi olarak gösterilmektedir. Sorunun çözümüne yönelik son elli yılda konu hakkındaki artan ilgiye rağmen, bu ülkeler ile sanayileşmiş ülkeler arasında önemli ortanda refah farklılığı olduğu somut bir gerçeklik olarak kendisini hissettirmektedir.
Az gelişmiş ülkelerde yaşayan milyonlarca insan halâ yeterli gıda, eğitim ve sağlık gibi temel gereksinimlerden yoksundur. Bununla birlikte bu ülkeler işsizlik ve yoksulluk gibi problemler ile de baş etmeye çalışmaktadır. Böyle bir küresel ortam içerisinde ise, az gelişmiş ülkelerin kalkınması için batılı yardım kuruluşları ve politik çevreler bu sorunların çözümüne yönelik adımlarını, öncelikli olarak nüfus kontrolleri ile gerçekleştirmişlerdir. Yine son yıllarda küreselleşme ile birlikte neoliberal politikalar etkisini her alanda göstermiş ve bununla birlikte sosyal, siyasal, ekonomik ve teknolojik göstergelerdeki değişimler, dünya genelinde keskin bir dönüşüm ve değişim sürecinin yaşanmasını kaçınılmaz hale getirmiştir. Ulusal ve uluslararası düzeyde ve hemen her alanda yaşanan bu değişimde, neoliberal politikalar çerçevesinde serbest piyasa ekonomisinin kurallarının geçerli kılınmaya çalışıldığı girişimlerin belirleyici faktörler olduğu ve özellikle 1980’lerde ABD’de Reagan ve İngiltere’de Thatcher dönemindeki neoliberal politikaların küreselleşme sürecindeki baş aktörler olan uluslararası kuruluşların amaçları ile birleşmesi noktasında etkileri ve girişimleri çeşitli olmuştur. Bu girişimlerin yansımaları ise, sağlık alanında da yaşanan olumsuzluklar ve eşitsizlikler ile kendini göstermiş, birçok ülkede bu durumun çok büyük boyutlara ulaştığı belirlenmiştir.
Özellikle Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Dünya Bankası (WB) ve Uluslararası Para Fonu (IMF) gibi uluslararası nitelikteki kuruluşların da yaşanan bu değişim ve dönüşüm sürecinde dolaylı ya da doğrudan bir role sahip olduğu ileri sürülmektedir. Bu sebeple bu kurum ve kuruluşların bu süreç içerisinde üstlendikleri ve üstlenmeleri gereken rollerinin değerlendirilmesinin, gelecek dönem küresel sağlık politikalarının şekillenmesi açısından önemli olduğu düşünülmektedir. Bu bağlamda kavramsal bir çerçeve oluşturmak için öncelikle küreselleşme kavramına kısaca değinmek ve küreselleşme ile yeni dünya düzeni çatısı altında sosyal devletin rolünü nasıl bir dönüşüme uğradığından kısaca bahsetmek doğru olacaktır.
Sosyal devlet anlayışının gereği olan yaşama hakkından sonra en temel haklardan sayılan sağlık hakkının, küreselleşen dünyadan nasıl etkilendiği ve küreselleşmenin sağlık politikalarını nasıl etkilediğini irdelemek, hususiyetle sağlık üzerinde kimi zaman doğrudan kimi zaman da dolaylı etkileri olan ve yukarıda adı geçen uluslararası aktörlerin bu kapsamdaki rollerinin, görev ve sorumluluklarının, yaptıkları uygulamalar ve sonuçlarının neler olduğunu eleştirel bir bakış açısı ile incelemek algıyı güçlendirecektir bu konuda. Küreselleşme Kavramı Toplumlar arasında mal, hizmet ve sermayenin hareket etmesinin önündeki engelleri ortadan kaldırarak dünya ekonomisini daha bütünleşik bir yapı haline getiren küreselleşme olgusu, aynı zamanda bilgi ve teknoloji akımlarını hızlandırarak toplumları, kültürel ve kurumsal yönden birbirlerine yaklaştıran bir roldür.
Yani küreselleşme süreci, ekonomik hayat içerisinde piyasa egemenliği, özel girişimcilik, iyi yönetişim uygulamaları, esneklik, verimlilik ve bireyciliği odak haline getiren kapitalist sistemin, günümüz dünya sisteminin yeni bir boyutu olarak değerlendirilmekte olduğundan yeni düzende yaşamak durumunda olan toplumların, devletin piyasadaki fonksiyonunun sınırlandırılması, sivil toplumun güçlendirilmesi ve özelleştirmenin yaygınlaştırılması gibi temel politik değişim adımlarına yönlendirilmesi söz konusu olmuştur. Tüm bunlar ise küreselleşmenin, neoliberalizmin en temel ideolojik söylemlerinden biri haline gelmesinde ve dünyaya yayılmasında önemli rol oynamıştır. Devletler kaçınılmaz olarak bu küreselleşmenin bir parçası olmak için çabalamakta ve tek başlarına hareket etmekten ziyade küresel ekonominin kuralları ve taleplerine uygun olarak politikalarını şekillendirmeye çalışmaktadırlar. Sosyal devletin dönüşümü ve devletin değişen rolü ile II. Dünya savaşı sonrası dönem, devletin ekonomik hayatı çeşitli biçimlerde yönlendirip yön verdiği bir süreç olmuştur.
Sosyal devlet ve refah devleti anlayışı da bu dönemde ortaya çıkmıştır. 1970’lere kadar Kıta Avrupa’sı ülkelerinde devlet, eğitimden sağlığa kadar temel kamusal hizmetleri toplumun tüm kesimlerine sunan sosyal bir kurum olarak görevini yerine getirmiştir. Öyle ki fırsat eşitliğinin yaşamın her alanında temin edilmesi, refahın adil bölüşümünün sağlanması, aile ve çocuk yardımlarının sunulması, iyi bir yaşam sürmek için gerekli niteliklere sahip olamayan nüfusun korunması ve bu kapsamda bireylerin başta sağlık hizmetleri olmak üzere eğitim ve barınma gibi temel ihtiyaçlarının karşılanması, sosyal devletin birincil kamusal sorumluluğu altında yer almıştır. Ancak sosyal devlet anlayışı gereği kamusal sorumluluk altında sunulan hizmetler, küreselleşme ile birlikte temel bir dönüşümün içerisine girmiştir.
Küreselleşmenin toplumların sağlığı üzerindeki etkileri
Sağlık politikaları ve uygulamalarının etkilerine göz atıldığında ise, aslında küreselleşmenin ülkeler üzerinde olumlu ve olumsuz pek çok etkisinin bulunduğu görülmektedir. Örneğin dışa açılma ile daha yüksek üretim ve tüketim düzeyine ulaşılarak ekonominin hızlı büyümesi ile ortaya çıkan olumlu etkilerin yanı sıra gelişmekte olan ülkelerin uluslararası ekonomiye bağımlılıklarını arttırarak bu ülkelerin sosyal ve ekonomik göstergeler açısından daha kötü bir süreci yaşamaya başlamaları gibi olumsuz etkileri de söz konusu olmuştur. Benzer şekilde küreselleşme ile dış etkilere daha açık hale gelen gelişmekte olan ülkelerdeki ekonomik sistemin, içerideki kırılganlığı artırarak yoksul kesim üzerinde olumsuz etkileri beraberinde getireceği de ifade edilmiştir.
Kısacası küreselleşme, toplumların ekonomik ve kültürel olarak büyümelerine sağladığı fırsatlar için övülürken kimlerin elinde olup ne şekilde yönetildiğinin bilinmezliği ile ilgili de ciddi eleştirilere maruz kalmıştır. Bununla birlikte küreselleşmenin toplumların sağlığı üzerine olumlu etkilere sahip olduğunu iddia edenlerin yanı sıra bu görüşün tam tersi olarak toplumların sağlığı üzerine olumsuz etkilere sahip olduğunu ifade eden karşıt görüşler de yer almaktadır. Örneğin gelişmekte olan ülkelerin aldıkları dış yardımlardan çok daha yüksek düzeylerde yıllık mali kayıp yaşamaları, küreselleşmenin gelişmekte olan ülkeler üzerindeki olumsuz etkisinin en açık örneklerinden birisi olarak gösterilmektedir. Bu bağlamda bir başka örnek ise küreselleşme nedeniyle az gelişmiş ülkelerinin vatandaşları için minimum refah seviyesindeki hizmetleri sunamamaları olarak ifade edilmektedir. Bu durum hizmet sunumunun alternatif olarak özel sektöre bırakılması veya hizmetlerin doğrudan özelleştirilmesi gerektiğinin imasını beraberinde getirmektedir. Bu tip özelleştirme stratejileri, yoksullara sunulacak olan hizmetlerin erişimini ve kalitesini düşürmekte ve zengin ile fakir arasındaki uçurumun genişlemesine neden olmaktadır. Nitekim küreselleşmenin sağlık üzerindeki etkileri özelleşme önerileri ve uygulamaları ile başlamış ve sağlık hizmet sektöründeki rol ve sorumluluklar açısından küresel kurum ve kuruluşların faaliyet alanının genişletilmesi ile devam ettirilmiştir.
Küresel sağlık politikalarında rol oynayan uluslararası nitelikteki kurum ve kuruluşların bu alandaki faaliyetlerinin üç farklı yol üzerinden yürütüldüğü vurgulanır.
Bunlardan ilki; Dünya üzerinde düzenleyici nitelikte adımlar atılması ve standartların getirilmesi, İkincisi; tüm dünyanın ortak adımlar atmasına imkân tanımak için (herkes için sağlık politikası, HIV/AIDS sorunu gibi) kapsamlı sağlık politika gündemlerinin belirlenmesi, Üçüncüsü; Ulusal nitelikteki sağlık uygulamalarının küresel sağlık politikaları yolu ile nasıl destekleneceğinin ya da nasıl sınırlandırılacağının belirlenmesi ve sağlık kaynaklarının bölüşümünün sağlanmasıdır. Sağlık sektörü önemli bir ekonomik sektör ve sosyal politikanın temel alanı olduğu için bu sektördeki politikaların küreselleşme sürecinin yansımaları tarafından nasıl etkilendiğini ortaya koymanın önemli olduğu ifade edilmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü başta olmak üzere küresel düzeydeki sağlık politikalarının belirlenmesi sürecinde yer alan kurumların bu alanda sahip oldukları bilgi birikimlerinin, ortak dil kullanımı sonucunda oluşan ortak anlayışlarının ve paylaştıkları önceliklerin aynı olduğu ifade edilmektedir. Bu durum sağlık politikalarında toplumsal yaklaşımdan uzaklaşılarak politikaların tıbbileşmesi sorununu ortaya çıkarmasına rağmen, politikalardaki ortak söylem her ülke için farklı sorunların değerlendirilebilmesine imkân tanıyan bir ortamı da beraberinde getirmiştir. Ancak küresel sağlık politikalarını belirlemeye yönelik çabalar karşısında ticari ve ekonomi politikaları ön plana çıkmaya başladığı anda ise Dünya Bankası, Dünya Ticaret Örgütü (WTO) ve OECD gibi uluslararası kurumların öncelik belirleme ve görüş belirtmede baş aktör konumuna yerleştikleri ve konumlarında felsefe ve düşünce açısından bir sapma meydana geldiği ileri sürülmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
İkinci Dünya Savaşının sonuçlarının toplumlar üzerindeki en büyük etkisi bilindiği üzere sağlık alanında olmuştur. Savaş süreci ve sonrasında sağlık hizmetlerine duyulan ciddi gereksinim, DSÖ’nün kurulmasındaki en önemli etken olmuştur. DSÖ’nün Anayasası, 19 Haziran-22 Temmuz 1946 tarihleri arasında New York’ta 61 devletin temsilcileri tarafından Uluslararası Sağlık Konferansı’nda kabul edilmiş ve 7 Nisan 1948 tarihinde yürürlüğe girmiştir ve bu tarih her yıl “Dünya Sağlık Günü” olarak kutlanmaya başlanmıştır.
Bu alandaki temel misyonu; “sağlık alanındaki çalışmalar üzerinde uluslararası aktörlerin yönlendirici ve koordinasyon otoritesi olarak hareket etmek; Birleşmiş Milletler, uzmanlaşmış kurumlar, hükümetlerin sağlık idareleri, meslek grupları gibi örgütler ile etkili bir işbirliği kurmak ve sürdürmek” olarak ifade edilmiştir. DSÖ’nün kuruluş amacında temel üç işlevinin olduğu ve bunların normatif standartları belirlenmesi, tıbbi konularda teknik tavsiyelerde bulunulması ve yardım sağlanması ile sağlık politikasındaki değişikliklerin desteklenmesi olarak sıralandığı görülmüştür. Kurulduğu yıldan 2000’li yıllara kadar değişen koşullar ve yaşanan problemler nedeni ile örgüt yapısında, programlarında ve perspektifinde önemli değişiklikler gerçekleştirilmiştir. 1970’li yılların sonuna kadar DSÖ’nün ilk iki işlevinin, onun bilimsel mükemmelliğini ve saygınlığını kazanmasında belkemiğini oluşturduğu, 1977 yılında, politik destek rolünü “Herkes İçin Sağlık” ideali ile ön plana çıkardığı ve bu dönemden sonra uluslararası alandaki sağlık politikalarını etkilemede önemli bir rol üstlendiği belirtilmektedir. 1990’lı yıllarda ve daha sonrasında örgüt, eski nüfuzunu kaybederek teknik rolüne ve biyomedikal kabuğuna geri döndüğü iddiaları nedeniyle eleştirilere maruz kalmıştır.
DSÖ, yaşanan hızlı nüfus artışı bir problem olarak görülmeye başladığında, dini ve siyasi gerekçeler ile nüfus planlaması programı yapmama kararı almıştır. Bu tarihten 15 yıl sonra örgütün nüfus artışı ile ilgili endişesi arttığında, aldığı bu kararını yumuşatarak, aile planlaması konusunda üye ülkelerden gelen talepler üzerine teknik tavsiyeler verileceğini belirtmiştir. Çiçek hastalığının yok edilmesi ve bu dönemde bulaşıcı hastalıklarla mücadele etmek için geliştirilen ilaçlar (penisilin, DDT, aşılar vb.) ve yeni teknolojiler DSÖ’yü sıtma gibi diğer bulaşıcı hastalıkların kontrolü için umutlandırmış ve bu hastalıklar gibi küresel sağlık sorunlarının çözümünde küresel toplantılar düzenleyerek tıp uzmanları ile işbirliği geliştirmeye önem vermiştir. DSÖ’nün siyasi çatışmalardan uzak teknik ve tıbbi konulara yönelik anlayışı 1960’ların sonlarında değişim geçirmiştir. Yeni bağımsızlıklarını kazanan devletlerin Birleşmiş Milletler’e girmesiyle birlikte örgüte üye olan ülke sayısı ikiye katlanmıştır. Örgüt üyeliğinde yaşanan bu gelişme, yaptığı mali katkıya bakılmaksızın her üye devletin örgütün parlamentosu olan Dünya Sağlık Asamblesi’nde alınacak kararlar için kullanacağı oyun önemini ortaya koymuştur. Örgütün üye sayısındaki bu genişleme sonucunda gelişmekte olan dünyanın sorunlarına daha fazla ağırlık verilerek örgüt bünyesinde alınacak kararların daha politik ve daha az öngörülebilir hale gelmesi sonucunu doğurmuştur.
1970’li yılların ortasına gelindiğinde hastalık yönelimli sağlık politikasının sorunlu olduğunun farkına varılmış ve uygulanan sağlık politikalarının başarıya ulaşması için sadece yeni ilaç ve teknolojilerin geliştirilmesinin yeterli olmadığı anlaşılmıştır. Küresel sağlık sorunlarının üstesinden gelmek için sağlık sistemlerinin güçlendirilmesine ve sağlık kurumlarının bu süreçteki rolünün önemine dikkat çekilmiştir. DSÖ’nde temel sağlık hizmetleri yaklaşımın uygulanmasına yönelik atılan adımlar, gelişmiş ülkelerin ekonomik çıkarlarına ters düştüğü noktada onlar tarafından engellenmeye yönelik etkilere maruz kalmıştır.
Güçlü devletlerin ve çıkar gruplarının lehine alınan politik kararların örgüt içerisinde büyük çatışmalara yol açtığı, sağlık hizmetlerinde ülkeler ve bireyler düzeyinde eşitsizliklerin artan boyutlara ulaştığı ifade edilmektedir. Bu dönemde dünya genelinde 800 milyon bireyin mutlak yoksulluk içinde yaşadığı, ölümlerin 1/3’ünün 5 yaş altı çocuk ölümlerinden oluştuğu ve azgelişmiş ülkelerdeki nüfusun %80’inin sağlık hizmetlerine yeteri kadar ulaşamadığı tespit edilmiştir. 1970’li yıllarda sağlıkla ilgili sorunların ve eşitsizliklerin artan boyutları, DSÖ’nün politikasının temellerini uzlaşma temeline dayandırmakta ve kapitalizmin egemen ideolojisinin sınırlarının dışına çıkarmamaktadır. Ancak dönemin sonlarına doğru gelişen ve sıklıkla kullanılmaya başlanan insan hakları, eşitlik ve sosyal adalet gibi kavramlar, DSÖ’nün politikasını etkilemiş ve bir düşünce değişimi sürecini beraberinde getirmiştir.
Teknik özellikleri ağır basan bir örgüt anlayışı yerine, sağlığın sosyal ve ekonomik yönlerini de göz önüne alan bir DSÖ yönünde değişimin yaşanmasını gündeme taşımıştır. Temel sağlık hizmetlerinin dünyadaki önemini öncelikli olarak ilke edinen Alma Ata Bildirgesi, bu düşünce değişimi çerçevesinde ele alınması gereken bir niteliğe sahip görülmektedir. Bildirgenin yayımlandığı 1978 yılından itibaren sağlık alanında yapılan çalışmaların içeriği bu ilkeler doğrultusunda şekillenmiştir. Tüm dünyada ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde, teknik işbirliği içerisinde temel sağlık hizmetlerini uluslararası ekonomik düzeyde geliştirmek için acil ve etkili çalışmaların yapılmasına dikkat çekmektedir. Alma-Ata bildirgesi ile ülkeler, DSÖ ve UNICEF gibi uluslararası kurumlar, parasal kaynak sağlayan kuruluşlar, tüm sağlık görevlileri ve tüm dünya toplumları işbirliğine çağrılmıştır. Bu bildirge ile yapılmak istenen özellikle gelişmekte olan ülkelerin temel sağlık hizmetleri için ulusal ve uluslararası yükümlülükleri sağlayabilmesi için teknik ve parasal olarak desteklenmesi ve bildirgenin ruhu ve içeriğine uygun olarak temel sağlık hizmetlerinin tüm dünyada geliştirilmesidir. Ancak teorik alt yapısındaki temel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ile ilgili olumlu anlayışa rağmen bu bildirgenin, az gelişmiş ve gelişmiş ülkelerde pratikte uygulanması ile ilgili büyük problemler ile karşılaşılmıştır. Bu bağlamdaki en büyük problem ise gelişmiş ülkelerde bu değişime karşı gösterilen tepkiler olmuştur.
ABD bu konuda, DSÖ’nün bebek mamaları ve temel ilaçlar gibi konular ile ilgilenmesini politik bir uğraş olarak değerlendirmiştir. Çin bu dönemde önceki yıllarda ücretsiz dağıttığı verem ilaçlarını ücretle satmaya başlamış ve dünyada 3 milyon insanın ölümle karşı karşıya gelmesine neden olmuştur. Zengin kaynaklara sahip olan kurumlar ve örgütler sağlık politikası alanında daha etkin hale gelmiş, bunu yaparken de DSÖ gibi uluslararası örgütleri arka plana itmiştir. Bu DSÖ’nün etki alanını daraltarak örgütün sağlık politikaları alanındaki gücünün ve etkisinin zayıflamasına neden olmuştur.
1980’li yıllardan sonra İSE, giderek artan ekonomik kriz vakalarının ve serbest piyasa ekonomisinin kurallarının etkisinin tüm dünyada hissedildiği 1988 yılında, örgütün genel direktörünün değişimiyle, Dünya Bankası’nın sağlık alanında etkisinin giderek artması ve DSÖ’nün politikalarının neoliberal politikalar etrafında şekillenmesi ile birlikte gerçekleşmiştir. Temelde DSÖ’nün mali yapısı, yönetimsel işleyişi ve program ile perspektifinde ortaya çıkmış ve kaynaklar, psiko-sosyal sağlık ve nörolojik hastalıkların önlenmesi gibi alanlara aktarılarak strateji ve harcamalarda odak noktası batı ağırlıklı gelişmiş ülkeler olmuş ve bu durum örgütün içinden ve dışından büyük eleştirilere neden olmuştur. Küresel sağlık sorunlarına bakış açısının değişmesiyle birlikte, ülkelere teknik tavsiyeler verme ve tavsiye ettiği politikaları ülkelerde kurduğu temsilcilikleri aracılığı ile yönlendirme yolunu seçmiştir. Yaşanan sorunlarla birlikte, örgütün etkinliği ve prestiji sorgulanır hale gelmiştir.
Örgütün tüm programlarındaki ve kadrolarındaki etkin kişilerin hekimler, sağlık ekonomistleri, mühendisler, sosyolog ve antropologlardır. Bu durumda sağlığın yoksulluk, eğitim ve çevresel tehditler ile olan ilişkisini göz ardı ettiği düşüncesini ortaya çıkarmaktadır. Aslında DSÖ’nün eğitim, istihdam, içişleri ve finans gibi sağlık üzerinde etkisi olan diğer güçlü kurumlar ile doğrudan temas kurması olduğu ifade edilmektedir. DSÖ’nün 2000’li yıllardan günümüze kadar yaşadığı değişim genel hatları ile,1948 yılındaki kuruluşunda beyan ettiği “dünya nüfusunun sağlığını koruma ve geliştirme” amacı taşıyan politikasını, 1970’li ve 1990’lı yıllarda yeniden şekillendiren DSÖ’nün, 2000’li yıllara gelindiğinde yeniden kapitalist düzenin ve güçlü devletlerin egemenliğine teslim ederek siyasi çizgisini şekillendirdiği ileri sürülmektedir. Bu bakımdan DSÖ’nün görünenin aksine, değişmediği ve aynı kapitalist düzenin politikalarını uyguladığı ve günümüzde de devam ettirdiği belirtilmektedir.
DSÖ’nün neoliberal politikalar sonrası sermaye sahiplerine yakın olma durumu da onun kuruluş amacındaki toplumcu ve hakkaniyetçi konumundan uzaklaşmasına sebep olmuştur. Sağlığın bir hak olduğu ilkesi yeni dünya düzeni içerisinde uzak durulması gereken bir kavram olarak kodlanmıştır. Dolayısıyla DSÖ’de yaşanan ideolojik ve politik değişim, 2000’li yıllar sonrasında da etkisini devam ettirmiştir. DSÖ, güçlü devletlerin ve kurumların etkisi altında kalarak politikalarını şekillendirmeye devam etmektedir ve artık DSÖ’nde temel misyon sermaye etrafında şekillenmeye başlamıştır. Örgütün politik atmosferinde güçlü devletlerin ve aktörlerin egemenliği hakim olmuş ve politikalar bu aktörlerin çıkarlarına uymadığı noktada uygulamadan yoksun kalmıştır. Bu durum DSÖ’yü sağlık hizmetleri ve politikasında üstlendiği etkin rolden geri plana iterek görüş belirten ve danışmanlık hizmeti sunan bir örgüt haline dönüşmesine sebep olmuştur. Örgütte yaşanan tüm bu olumsuz durumlara rağmen hâlâ DSÖ gibi küresel sağlık sorunlara eğilen ve çözümler üreten bir kurumun varlığına da acilen ihtiyaç duyulduğu net bir şekilde ifade edilmektedir.
Bu bağlamda günümüz dünyasında ihtiyaç duyulan DSÖ’nün bilimsel, birleştirici, standart koyucu ve teknik destek sağlayıcı rolüne geri dönmesi ve yeniden sağlık hizmetleri alanında etkin bir kurum haline gelmesi temenni edilmektedir. Dünya nüfusunun sağlığı üzerinde doğrudan etkisi olan DSÖ gibi kurumların yanında, sağlık üzerinde dolaylı etkileri ile sağlık politikalarını ve sağlık hizmetlerini yönlendiren farklı küresel kurumlar bulunmaktadır ki bunların kuşkusuz en öne çıkanlarının başında DB ve IMF olduğu görülmektedir.
1980 sonrası dünyada yaşanan ekonomik kriz tüm alanlarda olduğu gibi uluslararası sağlık alanında da büyük değişikliklerin yaşanmış, DSÖ’nün örgüt içinde ve dışında yaşadığı problemler, bütüncül perspektifini kaybetmesi ve etki alanını daraltması, sağlık alanını diğer küresel kurumların ilgisine açık hale getirmiştir. DB, sağlık konusunda daha fazla inisiyatif almaya ve söz sahibi olmaya başlamıştır. Başlangıçta toplumsal gelişmeye katkıda bulunmak için dünya ülkelerine kredi vermek üzere kurulduğu bilinen DB, 1970’li yıllardan itibaren asıl amaçlarını ortaya koymuştur. Öncelikle kamusal hizmetlere dikkatini çevirmiş, kamu hizmetlerindeki dayanışma kökenli yapının yerini rekabetin alması gerektiğini ifade etmiştir. Yani Dünya Bankası, kamu hizmetlerinin piyasa ekonomisine açılması gerektiğini vurgulamış, sağlık ile ilgili görüşünü de “kamu hizmetinde eğitimle birlikte en önemli iki unsurdan birisi olan sağlık, özel bir problem alanıdır ve sağlık hizmeti özel bir metadır” şeklinde belirtmiştir. Bu bakış açısı da, onun sağlık alanında verdiği krediler ile mali bir fonksiyon üstlenmesine neden olmuştur. Kurul özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde sağlık sektöründeki faaliyetlerin önde gelen dış finansörü olarak konumunu ortaya koymuş ve sağlamlaştırmıştır.
DB’nin sağlık alanında verdiği krediler, yürüttüğü projelerin niteliğini de değiştirmiştir. Verdiği kredilerin karşılığını alabilmek adına ülkelere ortak reçeteler sunmaya başlamıştır. Bu noktadaki en temel argümanı ise sağlık alanında özelleşme yanlısı politikaların uygulatılması olmuştur. Yayımlandığı Dünya Gelişim Raporları da küresel sağlık politika gündeminin belirlenmesinde ve sağlık alanındaki etkinliğini göstermesi bakımından önemli görülmektedir. IMF ile işbirliği içerisine girerek uygulattığı yapısal uyum programlarını incelemek gerekmektedir. Küresel ekonominin parasaL problemlerini çözme çabaları ile birlikte, IMF kurulmuş ve amacı uluslararası parasal işbirliğinin geliştirilmesini sağlamak, uluslararası ticaretin dengeli bir şekilde büyümesini ve gelişmesini kolaylaştırmak, çok taraflı ödemeler sisteminin kurulmasına destek olmak, ödeme sıkıntısı çeken üye ülkelere uluslararası refahı yıkıcı önlemlere başvurmadan maddi destek sağlamak, üye ülkelerin ödemeler dengesi sorunlarının derecesini azaltmak ve süresini kısaltmak şeklinde izah edilmiştir.
Rolü ise, küresel ekonomide yaşanan gelişmelere bağlı olarak değişmiştir. En çok oy hakkına sahip olan ABD’nin kendi ekonomik-politik amaçlarına göre üyelerine destek veren bir bankaya dönüştüğü iddiasının ardından 1970’li yıllara gelindiğinde yaşanan petrol krizi dolayısıyla ödemeler dengesi sorunları yaşayan ve dış ticaret açıkları hızla büyüyen gelişmekte olan ülkelerin IMF’den borç alması kaçınılmaz hale gelmiştir. 1980’lerde ise, ihracat fiyatlarının düşmesi ve faiz oranlarının yükselmesi ile ülkeler açısından ekonomik bir krize neden olmuştur. 1980 sonrası borcunu ödeyemeyen ülkelere uygulattığı yapısal uyum programları ile küresel ekonomiyi denetleme yolunda etkisini hissettirmeye başlamış ve IMF’nin küreselleşme sürecine bağlı olarak dünya genelinde yaşanan finansal krizlerde ödeme mercii ve kriz yöneticisi rolünü üstlenmiştir.
IMF’nin ve DB’nin gelişmekte olan ülkelere verdikleri krediler, onların ortak hareket etmesi için majör bir faktör olmuştur. Nitekim bu iki kuruluş 1980’li yılların sonlarına doğru yakın işbirliğine girişmiş ve yeni dünya düzeninde belirleyici ve etkin güç odakları olarak politika şekillendirici bir tavır sergilemeye başlamışlardır. IMF ve DB işbirliği ile geliştirilen bu programlar genel olarak “yapısal uyum programları” olarak adı ile anılmaktadır ve esas olarak borçlu ülkelere kemer sıkma politikası uygulatarak istikrarın sağlanmasını önermektedir.
Buradaki sorun, klasikleşen istikrar programlarının her ülkeye aynı reçetelerin uygulanması olmuştur. Bu reçetelerin temel argümanları ise ticaretin serbestleştirilmesi, özelleştirmenin desteklenmesi, kamu harcamalarının kısıtlanması, vergilerin artırılması ve devletin eğitim ve sağlık gibi sosyal alanlardan çekilmesi olarak betimlenmiştir. Tarım politikalarından sağlık politikalarına kadar geniş bir yelpazede uygulanan bu programların ve reçetelerin borç alan ülkeler üzerindeki etkileri kısa vadede olumlu gibi görünse de uzun vadede olumsuz olmuştur. Yapısal uyum programlarının geçmişinin anlaşılmasında en iyi referans noktası, 1944’ten başlayarak Dünya Bankası ve Uluslararası Para Fonu’nun oluşturulması yönündeki adımlar olarak gösterilmektedir. Bu kurumlar, küresel ekonomik zorlukları çözülmesi için 1982 yılında az gelişmiş ülkelerin borç krizine müdahale etmişlerdir.
Dünya Bankası ve IMF aslen bu ülkelerin borçlarını azaltmak amacıyla kurulmamış olsalar da, tam olarak ilgilendikleri konu dönemsel koşullar itibariyle bu olmuştur. Buradaki asıl amaç, bu ülkelerin küresel pazardaki verimliliklerini artırmak olmakla birlikte Dünya Bankası ve IMF tarafından uygulanan yapısal uyum programlarıyla da hükümet harcamalarının kısıtlanması felsefesiyle bu boyut farklı bir yöne evrilmiştir. Sonuç itibariyle, Dünya Bankası, Dünya Sağlık Örgütü ve IMF’nin 1948-2020 yılları arasında gerek sosyal gerek ekonomik bağlamdaki etkilerinin; gelecekte de kurgusu tamamlamadığı görülmektedir. Tüm Dünya ülkelerinin gelişmiş, az gelişmiş ya da gelişmekte olan ülkeler olmasına bakılmaksızın birbirini etkilediği, alınan kararlarda değişen dünya düzeninin senaryosuna göre kararların alındığı unutulmamalıdır.
